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  Edição Vol I No 1 2009

 

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O que você precisa saber sobre as doenças da tireóide na gravidez

Controlar doenças aparentes é óbvio, mas até mesmo as doenças sub-clínicas justificam um exame altamente detalhado.

Meena Khandelwal, MD

Professor Associado do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Divisão de Medicina Materno Fetal, Cooper University Hospital, University of Medicine and Dentistry de Nova Jersey, Camden, NJ

Os autores não receberam compesação financeira pela publicação deste artigo.

Copyright © 2009 Dowden Health Media, Inc.


Até recentemente, pensava-se que a disfunção tireoidiana exercesse uma pequena influência na gravidez desde que tratada. Isto foi antes que estudos de caso-controle em importantes periódicos sugerissem uma associação entre o hipotiroidismo sub-clínico e o desenvolvimento neural deficiente em neonatos.1
O risco associado ao hipertiroidismo na gravidez não é claro. Atualmente, pensa-se que este não cause nenhum efeito adverso; os baixo niveis do hormônio estimulante da tireóide (TSH) se resolvem na maioria das mulheres dentro de 4 a 12 semanas.
O American College of Physicians e a associação britânica similar não chegaram a um acordo comum se o hipertiroidismo sub-clínico isolado leve poderia causar morbidade ou mortalidade nas mulheres não-grávidas, mesmo considerando o fato de que algumas investigações encontraram um risco excessivo de fibrilação atrial e um possível aumento de perda de massa óssea nas mulheres na pós-menopausa.
O tratamento de hipertiroidismo em mulheres fora do período de gestação é recomendado somente se o TSH persistir baixo após 4 a 12 semanas e se o nível for menor que 0,1 mIU/L.5
Este artigo trata sobre a detecção e controle de doenças da tireóide na gravidez, concentrando-se em dois casos representativos.

CASO 1 Histórico da Doença de Graves
S.H., 32 anos , está grávida de 6 semanas de seu primeiro filho. Possui um histórico de Doença de Graves e passou por tratamento com iodo radioativo 10 anos atrás. Ela se tornou hipotireoidea e faz reposição hormonal com levotiroxina há 9 anos, visitando seu endocrinologista anualmente. Relata que obteve um bom controle hormonal tomando 125 ug de levotiroxina sódica diariamente, por via oral.
Como sua gravidez deveria ser controlada?

Quando a mãe possui um histórico de doença de Graves, apesar do estado atual de sua tireóide, 1% a 5% dos recém-nascidos desenvolverão hipertiroidismo devido à passagem transplacentária de imunoglobulina estimulante da tireóide (TSI). O hipertireoidismo fetal ou neo-natal está associado à taquicardia fetal (freqüência cardíaca >160 bpm), baixo crescimento, bócio, craniosinostose e idade óssea avançada. Assim, o crescimento fetal e a freqüência cardíaca devem ser monitorados durante a gravidez dessas mulheres. Investigadores publicaram monografias sobre a mensuração da tireóide fetal6, e até mesmo discutiram que a ultra-sonografia com Doppler pode diferenciar hipo e hipertiroidismo fetal causado pelo uso de drogas ou processos patológicos7. Entretanto, a mensuração dos níveis de TSI (valor preditivo pobre) e a ultra-sonografia para o bócio fetal (baixo rendimento) são controversos.

Outro ponto importante: a necessidade da tiroxina aumenta aproximadamente 30% em mulheres com suplementação tireoidiana durante a gravidez8. Isto tem sido demonstrado em mais de 9 estudos; em mulheres sem tireóide com aumentos maiores do que os presenciados em mulheres com hipotiroidismo auto-imune9. A necessidade da tiroxina aumenta a partir da 5a semana , com estabilização na 16a semana.
Devido ao fato de a hipotiroxemia ou hipotiroidismo (sub-clínico ou clínico) possa estar associada com o desenvolvimento neural adverso em recém-nascidos, recomendo o aumento na dose de levotiroxina na primeira consulta da paciente para 150ug/dia (<25% de aumento na dosagem). Também sugiro avaliar o TSH, se não houver nenhuma avaliação nos últimos 3 meses. Se o TSH de base for menor que 2.5 mlU/L, o aumento na dosagem está provavelmente adequado. Se o TSH exceder 2.5 mIU/L, entretanto, eu pediria a paciente para tomar um comprimido extra (125 ug) durante 2 dias da semana (>30% no aumento da dose) e mediria o TSH novamente após 4 ou 6 semanas (a tiroxina leva 5 semanas para se equilibrar após uma mudança na dosagem). Uma vez que a dose foi adequadamente ajustada, monitoraria o TSH a cada 6 ou 8 semanas até o nascimento da criança. Naquele momento, a dosagem deveria ser reduzida para o nível recomendado para o período anterior à gestação, medindo o TSH novamente em 4 ou 6 semanas para confirmar se a dosagem está adequada.
A absorção de levotiroxina é prejudicada por sulfatos ferrosos, antiácidos com hidróxido de alumínio, inibidores da bomba de prótons e colestiramina.
A levotiroxina deveria ser ingerida pelo menos 4 horas antes ou depois da vitamina pré-natal. O metabolismo da levotiroxina é alterado pela fenitoína, carbamazepina e rifampina.

Hipotiroidismo sub-clínico pode progredir para doença
A maioria das mulheres com hipotiroidismo são assintomáticas e somente 20% a 30% delas tem alguns sintomas, normalmente não específicos (Tabela 2). Mulheres com 1 ou 2 sintomas não tem maior probabilidade que as assintomáticas de apresentarem testes da função tiroidiana alterados.
O hipertiroidismo é diagnosticado com exames laboratoriais, especificamente T4L (tiroxina livre) e T3L (tri-iodotironina livre) ou com ambos, resultando na elevação dos níveis de TSH.
Se não for tratado, o hipotiroidismo é associado a uma significante morbidade tanto em grávidas quanto em não grávidas (Tabela 3).
A levotiroxina é facilmente administrada e bem tolerada, com pouco, ou nenhum efeito colateral, seguindo um acompanhamento apropriado10.
Em mulheres com hipotiroidismo sub-clínico, somente 1 dos testes da função tireoidiana é elevado – TSH elevado com nível de hormônio Tiroxina Livre normal (falencia tireoidiana leve) ou TSH normal com baixos níveis de T4L (hipotiroxinemia). Pensa-se que a maioria dos casos de falência leve estejam relacionados às disfunções da tireóide, enquanto a hipotiroxemia está normalmente relacionada com deficiência de iodo.
Hipotiroidismo sub-clínico pode ocorrer em mulheres com um histórico de doenças na tireóide, após cirurgia ou terapia com iodo radioativo para bócio tóxico, ou como resultado de uma dosagem inadequada de medicação para tireóide. Também pode ocorrer com mulheres que não possuam histórico de disfunção na tiróide, detectado em testes de rotina em mulheres sem sintomas com queixas não específicas que poderiam ser relacionadas às doenças da tireóide. Especialistas concordam que mulheres com doenças sub-clínicas secundárias deveriam ser tratadas para alcançar um estado de eutiroidismo, pois aproximadamente 5% ao ano, desenvolverão a doença.
Existem controvérsias consideráveis em relação à administração em mulheres com hipotiroidismo sub-clínico primário.
Hipotiroidismo sub-clínico é mais comum entre mulheres brancas (67%) do que entre mulheres negras.

O hipertiroidismo sub-clínico é mais sintomático
O hipertiroidismo pode ser detectado através de testes baseados nos sintomas (Tabela 2).
Hipertiroidismo sub-clínico é definido com o TSH baixo com nível de hormônios da tireóide normais. A hipófise se mostra mais sensível na presença dos hormônios de tireóide que em sua ausência. Hipertiroidismo sub-clínico é mais comum em mulheres negras e fumantes. Aproximadamente 50% das mulheres com doença sub-clinica terão níveis de TSH normais de várias semanas até 1 ano após.
Devido ao fato de que o hipertiroidismo sub-clínico possa ocorrer em até 20% das mulheres em terapia de reposição hormonal da tireóide, a dosagem deveria ser ajustada para alcançar o estado de eutiroidismo.

Caso 2 Diabetes, com histórico familiar de hipotiroidismo
M.H., 30 anos , está grávida de 12 semanas de seu segundo filho e relata um histórico de diabetes de 12 anos. Antes de engravidar, tomava insulina com HbA=8.5%. No seu histórico consta que sua mãe tem hipotiroidismo.
Como deveria ser tratada?

Além da óbvia necessidade para um bom controle da diabetes, este caso se concentra na disfunção tireoidiana, considerando que a paciente tem 2 fatores de risco (Tabela 4).
Uma controvérsia proeminente do século 21 é se todas as mulheres grávidas deveriam se submeter a exames para detectar o hipotiroidismo. A controvérsia se estende a todas as mulheres com idade fértil.

 

Pergunta de US $64,000: Todas as mulheres deveriam ser avaliadas?
O rastreio envolveria o teste das funções da tireóide em mulheres sem histórico da doença com poucos ou sem ninais e sintomas da disfunção tireoidiana. Tal avaliação poderia ter uma base populacional (utilizando métodos especiais de escolha, contato e acompanhamento das pacientes) ou dos casos (realizado em pacientes atendidas por qualquer razão). A decisão de avaliar uma mulher que está grávida ou planejando engravidar deveria ser baseada em vários fatores, mais notadamente se o tratamento prevê o desenvolvimento neural neonatal alterado e o parto prematuro.


O nível elevado de TSH da mãe pode ter efeitos duradouros na criança
Haddow e colaboradores1 mediram o QI de 47 crianças, com idades entre 7 a 9 anos, cujas mães tiveram uma elevação da concentração de TSH no segundo trimestre, 15 crianças cujas mães tinham valores elevados de TSH, em combinação com baixos níveis de tiroxina no segundo trimestre, e 124 crianças cujas mães tinham valores normais de TSH. Nenhuma destas crianças tinha hipotiroidismo no momento do nascimento. Os filhos das mulheres com concentração elevada de TSH apresentaram menor QI. Curiosamente, o grupo com hipotiroxemia não foi avaliado no momento, sendo que a média do nível de T4L foi baixa em todo o grupo, sugerindo hipotiroidismo doença ao invés de sub-clínico.
Em um estudo na Holanda, Pop e colaboradores2 encontraram a função psicomotora diminuída em 22 crianças (com 10 meses de idade), cujas mães tinham T4L abaixo do 10º percentil na 12 semana de gestação, em comparação com 194 bebês cujas mães tinham leituras normais. Quando essas crianças foram reavaliadas aos 2 anos, nenhum atraso neurológico foi encontrado nas crianças cujas mães tiveram um aumento espontâneo no nível de tiroxina após o primeiro trimestre.
Existe muita especulação sobre a precisão de quando o hormônio tireoidiano é fundamental para o desenvolvimento cerebral do feto. O estudo de Pop e colaboradores2, sugeririam que é importante após o primeiro trimestre. Esse estudo também recomenda tiroxina exógena para valores de T4L abaixo de 0,96 ng/mL (12 pmol/L).
Na Itália, Vermiglio e colaboradores11 realizaram um teste neuropsicológico e de comportamento em 27 crianças entre 18 e 36 meses e novamente de 8 aos 10 anos. Mães de 16 dessas crianças eram provenientes de uma área com deficiência de iodo moderada (grupo A), e as mães de 11 crianças eram provenientes de uma área de iodo limite foram monitorados com testes de função tiroidiana no primeiro trimestre (grupo B) . Déficit de atenção e transtornos da hiperatividade foram mais prevalentes no grupo A.
Dois estudos publicados em 2006 sugerem também que níveis de tiroxina livres maternos no primeiro trimestre de gravidez se correlacionam com comportamento neonatal alterado aos 3 meses, e desenvolvimento mental atrasado nas idades 6, 9 e 12 meses.3, 4

Nenhum consenso sobre quem testar ou qual é o melhor teste
Não há um consenso definido sobre qual população deveria ser alvo de avaliação ou sobre qual teste utilizar. A maioria das sociedades médicas não recomendam uma avaliação de rotina incluindo o American College of Obstetricians and Gynecologists, que recomenda testar TSH somente em mulheres com histórico de doenças da tiróide e naquelas com “sintomas” (mas não especifica quais os sintomas ou quantos sintomas). A maioria concorda que todas as mulheres de alto risco devem ser testadas quando a gravidez é planeada ou logo que a gravidez é confirmada (Tabela 5).
Os médicos a favor da avaliação de rotina argumentam que podem limitar os riscos para as crianças e economizar a longo prazo, desde que a tireóide é doença de fácil tratamento com comprimidos. Oponentes observam que a nenhuma análise do custo benefício foi realizada, os benefícios do tratamento da doença leve não são claros, e avaliar uma grande população poderia ser de um gasto significativo (US$ 40-100 por pessoa) e implicaria num compromisso longo para medicamentos diários em pacientes assintomáticos .
Como um teste diagnóstico, o imunoensaio do TSH tem 98% de sensibilidade e especificidade de 92%, e o teste atual de terceira geração não exige uma gama valores de referencia método-específico. No entanto, tem baixo valor preditivo como um teste de rastreio (7-25%), possivelmente devido às variáveis que podem ser confundidoras. (Tabela 6). Apesar de ser o “padrão ouro”, pode levar a falsos resultados positivos.
Quanto ao valor de T4L isolado como teste de rastreio, nos faltam dados suficientes sobre a sua utilidade. Outro problema é que a diálise de equilíbrio, o mais preciso e confiável método laboratorial para medir T4L, é muito complexo tecnicamente e caro para uso rotineiro. O radioimunoensaio de 2 tempos é automatizado, mas diferentes métodos são utilizados por diferentes laboratórios comerciais, diferentes pontos de corte para cada laboratório, e os resultados são sensíveis à ligaçoes alteradas a proteínas, como a gravidez, de maneira método-específica. Espectrometria de massa é tão confiável quanto à diálise de equilíbrio, mas ainda não está totalmente viável.12

Outra consideração: As mudanças psicológicas na gravidez tornaram os valores de corte para o estado de não gravidez inaplicáveis. O TSH é mais baixo na gravidez, enquanto o nível de T4L é ligeiramente aumentado ou inalterado (T4Lé 1,5 vezes o valor de pré-gravidez).
Os valores normais de referência em cada trimestre da gravidez a partir de taxa suficiente de iodo para mulheres com anticorpo negativo para tireóide auto-imune estão se tornando disponíveis para TSH,12 assim como normogramas que se ajustam para o números de fetos e idade gestacional.13 A medida do T4L ainda precisa ser padronizada em todos os laboratórios (método-específico, trimestre específico, e eventualmente, a população específica e gravidez).

Como gerir tireopatias sub-clínicas
Para as não grávidas, o hipertiroidismo sub-clínico deve ser tratado nos seguintes grupos se os níveis da tiróide anormal persistirem para além de 4 a 12 semanas e os níveis de TSH forem inferiores a 0,1 mlU/L:
Mulheres de alto risco: Período de pós-menopausa ou idade superior a 60 anos
Mulheres de baixo risco com doença cardíaca, baixa densidade óssea, ou doença nodular tireoidiana
Se o nível de TSH está estiver 0,1 e 0,5 mlU/L, o tratamento é recomendado para mulheres de alto risco com doença cardíaca, de baixa densidade óssea, ou doença de tiróide nodular.
Hipotiroidismo sub-clínico com um nível de TSH de 4,5 a 10 mlU/L não precisa ser tratado até mesmo em uma mulher idosa ou em uma paciente com um alto título do anticorpo. O tratamento de qualquer mulher é vantajoso quando o nível de TSH for superior a 10 mlU/L porque pode aliviar os sintomas, reduzir o LDL colesterol e prevenir a progressão da doença manifesta. No entanto, o tratamento pode não diminuir a morbidade e mortalidade e importa num risco de 20% em causar hipertiroidismo sub-clínico. Isso também envolve um compromisso em tomar a medicação durante toda a vida.

Como tratar hipotiroidismo sub-clínico na gravidez
É claro que o hipotiroidismo doença exige o tratamento tanto para grávidas como não-grávidas, mas o controle de uma doença sub-clínica se mantém controverso. Nenhum teste têm avaliado os benefícios da reposição do hormônio tireoidiano no desenvolvimento neuropsicológico do recém-nascido. A opinião de especialistas sugere que as mulheres sejam tratadas se elas estão planejando uma gravidez, se já estiverem grávidas, ou tiverem uma alta taxa de TSH ou baixa T4L.
Até termos mais dados, as mulheres grávidas e as que estiverem planejando uma gravidez deveriam ser tratadas com levotiroxina (começando com 2 ug/kg/dia), se tiverem níveis elevados de TSH ou baixo T4L.

Dois estudos responderão perguntas sobre os efeitos na gravidez
O estudo The Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS) será concluído em 2009, e o estudo National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units (NICHDMFMU) será concluído em 2014. O estudo CATS avaliou 22.000 mulheres grávidas no Reino Unido antes de 16 semanas de gestação. Metade foi tratada com levotiroxina na gravidez se tivessem uma taxa de TSH acima do percentil de 97,5 ou T4L abaixo do percentil 2.5, e metade delas teve suas amostras de sangue armazenadas e testadas apenas após o parto.14 Os valores de corte derivaram de amostras obtidas previamente a gravidez e foram ajustados a cada 2.000 a 3.000 amostras.
O estudo CATS foi conduzido em uma área com iodo suficiente com uma média de excreção urinária de iodo de 100 ug/L (variação: 11-240 ug/L). Cada grupo continha 400 mulheres com hipotiroidismo sub-clínico (52% tinham T4L baixo, 45% tiveram TSH elevado, e 3% tinham ambas). Anticorpos peroxidase antitiroidianos estavam presentes em 50% das mulheres com TSH elevado, mas em apenas com 10% das mulheres com baixo T4L. Desenvolvimento neuropsicológico em seus filhos está sendo testado aos 3 anos de idade.
O estudo NICHD-MFMU visa avaliar 110.000 mulheres em 14 centros ao longo de 2 anos, e terá cerca de 1.000 mulheres randomizadas para o tratamento com tiroxina ou com placebo. Planeja-se avaliar o desenvolvimento intelectual de crianças anualmente durante 5 anos, e testar as mães para disfunção tireoidiana pós-parto e monitorá-las por 1 a 5 anos para detectar a taxa de progressão para hipotiroidismo.


Disfunção pós-parto pode ser transitória ou permanente
Disfunção tireoidiana pós-parto (PPTD) é uma doença auto-imune que ocorre em 13 a 19 semanas após o parto e afeta 1 em 12 mulheres em todo o mundo, e é normalmente associada à sintomatologia psiquiátrica.15
PPTD também é fortemente associada com anticorpos peroxidase antitiroidianas (TPOAbs).16 Premawardhan e colaboradores constataram que 10% das mulheres são TPOAbs-positivas no primeiro trimestre; destas, 50% desenvolvem PPTD. Das mulheres com PPTD, de 20% a 30% desenvolvem hipotiroidismo permanente, e um adicional de 30% a 40% desenvolvem-na em até 7 anos. Em contrapartida, apenas 5% das mulheres sem PPTD desenvolvem outro tipo de doença durante os próximos 7 anos.
Estas conclusões têm gerado controvérsia sobre o valor do rastreio do PPTD. Defensores argumentam que o PPTD é altamente prevalente, ligado consideravelmente à morbidade, é facilmente diagnosticada com testes relativamente baratos, e facilmente de ser tratado eficazmente. Críticos notam a falta de consenso sobre o melhor teste de rastreio (teste da função tireoidiana versus TPOAbs), ótimo momento de triagem (início da gravidez ou pós-parto), e a falta de análises de boa qualidade e com custo-benefício. O NICHD-MFMU espera resolver estas controvérsias..


Referências

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